Consentimiento para Tratamiento de Menores

Entiendo que puedo retirar mi consentimiento al tratamiento en cualquier momento. Me han explicado y entiendo mis derechos de confidencialidad en lo que corresponde a mi hijo y a la divulgación de la información sobre el tratamiento. Entiendo que algunos servicios pueden ser proporcionados por un técnico de salud conductual o un profesional sin licencia que puede estar en proceso de obtener licenciatura en psicología, trabajo social, terapia matrimonial y familiar, enfermería y/o psiquiatría y/o licencia bajo la dirección del personal de supervisión clínica. Otras condiciones del tratamiento como los riesgos, beneficios y alternativas al tratamiento propuesto se me han explicado a mi satisfacción.
Nombre de cliente:*
Fecha de nacimiento:*
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Numero de seguro social:*
Nombre del padre/tutor legal:*
Domicilio:*
Teléfono:*
Teléfono secundario:
Mejor tiempo para contactar:*
Estado Civil del padre/tutor legal:*
- Casados por el civil
- Nunca se casado (custodia individual/única autoridad en la toma de decisiones)
- Divorciado:
- Casado por organización religiosa
- Grupo social de hogares o grupo tribal:
Custodia:
- Custodia exclusiva / autoridad única para la toma de decisiones:
- Custodia compartida (autoridad para la toma de decisiones compartidas):
Esfuerzos razonables para comunicarse con el/los padre(s)/tutor:*
Yo/Nosotros por la presente doy/damos mi/nuestro consentimiento para el tratamiento del menor mencionado anteriormente.
Firma:*
Relación con el cliente:*
(padre/tutor legal/conservador/otro)
Fecha:*
MM barra DD barra AAAA
Firma:*
Relación con el cliente:*
(padre/tutor legal/conservador/otro)
Fecha:*
MM barra DD barra AAAA
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